“超说明书用药”和“临界治疗方案”

鱼肚网1个月前疾病99

  在治疗疾病用药的时候,按照说明书的剂量、适应症用药,是常规做法。但是,临床实践中,“超说明书”用药有时候也需要:用某种药物,来治疗说明书中没有的疾病的情况;或者是患者使用的治疗剂量,不是说明书中记载的剂量。

“超说明书用药”和“临界治疗方案” 疾病

  一位朋友,被确诊了一个发病率很低的风湿病,医生开的药物有甲氨蝶呤,朋友认真阅读说明书,没有看到自己所患的疾病名称,反而看到一堆“癌症”、“毒副作用”字眼。朋友心里有些惴惴不安,尽管她去的医院,是帝都一流的风湿科。于是打电话问我:为什么医生给她用这个药物?毒副作用大吗?

  吧啦吧啦一通,朋友大致听明白了:噢,原来如此啊,甲氨蝶呤是治疗与自身免疫相关的风湿病的常规用药,可能因为我这个病发病率很低、治疗药物方面研究很少、治疗药物更少,医生参考风湿病用药开了甲氨蝶呤,希望它可以对治疗我的病有帮助。朋友安心地吃药了。

  甲氨蝶呤之于朋友,就是典型的“超说明书”用药。用一个治疗癌症的药物治疗自己说明书上都没有记载的疾病,增加心理负担是很自然的事情,越是对于治疗认真、阅读药物说明书、有相关医学知识的患者,疑问可能更明显。门诊上,医生往往也没有足够的时间,给患者详细解说,而且,也不是短时间可以明白解释的事情。

  像朋友这样的风湿病患者用药,临床上比较常见。风湿病领域的发展比较晚,有许多药物并不是为治疗某个风湿病而研发的,原本是治疗其它疾病的,但是却在研究或者临床使用中,发现对于某个(些)风湿病有很好的治疗效果,于是被广泛使用了。与此类似,这次新冠疫情,在筛查抗新冠病毒药物的时候,绝大部分都是治疗其它疾病的老药,被尝试、探索性地治疗新冠肺炎、抗新冠病毒等,有的药物效果还不错。

  这样“超说明书用药”是医生基于对疾病和药物的了解、基于临床经验,在没有现成药物可用的前提下,探索性治疗用药。风湿科的一些药物,其实是长期治疗积累了足够多的经验,已经足够成熟的使用了。风湿病中与自身免疫相关的疾病,有着共同的“免疫紊乱”、“免疫炎症”、“自身炎症”等病理表现,在免疫抑制剂、控制炎症方面,有共同的用药机制。

  风湿病是一大类疾病的总称,包含一百多种具体的疾病。对于一个具体的疾病,发病率不一定高,患者用药量有限,对于药厂来说,不一定有意愿和实力,对药物都做相关的临床试验、完成新药审批要求(对于一个药物在说明书中增加新的适应症,需要进行需要审批程序,通过新药审批,才能增加在药物说明书中新的适应症。)这就造成有的药物,没有治疗某个疾病的“身份证”,但是却可以被临床使用。

  另一方面,一般风湿病都有着明显的异质性特点:同样的疾病,在不同的患者身上,表现出很大的差异性——发病原因、疾病发展进程、病理损伤、药物治疗效果、副作用表现等等,在使用同一种药物的时候,就可能出现多种不同情况,需要医生制定适合本患者的用药方案。

  曾经,栗占国教授在谈论风湿病的药物治疗中说过,有时候治疗像一种“艺术”。艺术和科学明显不同的一点,是艺术似乎没有定法,因人而异很少灵活;科学却是严谨、规范、客观证据、有逻辑性的,然而,临床治疗疾病,是需要科学性、艺术性兼具的实践性、经验性很强的工作。医生根据医学资料、临床经验等,在治疗同样的疾病中,根据患者的具体情况,采取灵活的用药方案。在学术上,这被称为“个体化治疗”。

  在类风湿关节炎的急性发展期、病情控制期间,药物治疗的相似度还高一些,而且大部分是在说明书的范围内用药的。但是类风湿关节炎是一种终身性疾病,大部分患者需要长期控制治疗,把疾病稳定住。如果不再使用药物治疗,病情复发的可能性非常高,在稳定期用合适的药物控制病情不复发,是目前类风湿关节炎不能完全被治愈条件下,常规的治疗手段。

  由于类风湿关节炎的异质性、患者对药物的敏感度、患者工作和生活等方面,诸多情况,对于稳定期治疗药物的剂量,表现出丰富多彩的一面,常常是“超说明书”情况——药物剂量低于说明书剂量。我们可以听说,某病友常规一星期一次的生物制剂,在稳定控制期可以10天一次、两星期一次;来氟米特说明书上每天10mg的巩固治疗,可以被病友改变成隔天一片;泼尼松甚至可以被有的病友在低于5mg的情况下,长期使用......

  这些情况,看似都是不符合常规治疗要求的,但是在现实中在具体的患者身上,却实实在在是可用的、管用的。现在,也许对于急性发作的类风湿关节炎,控制病情并不太难,而维持长期病情稳定、药物副作用不大、治疗费用合适,却相对比较难。有不少患者,由于治疗药物的副作用(已经发生或者担心发生)、药物费用过高等原因,中断风湿科治疗,寻找其它不规范治疗方法,甚至被假药、伪医疗信息诱惑,造成病情复发的情况,并不少见。

  在规范治疗中,稳定病情的前提下,找到一个低剂量、少药物的组合方案,不是不可能的事情。这个时候,我们称它为一个“临界治疗方案”:药物可以稳定病情不发展,再降低一点儿药量,就可能控制不住稳定状态,病情发生反复。

  在类风湿关节炎治疗后期,如果能够找到一个“临界治疗方案”,那么对于有效提高药物的疗效、降低药物毒副作用风险、长期安全用药、降低费用支出等等,都很重要。实现这样的目标,不是患者自己“摸索”、“根据他人经验改变治疗剂量”的事情,而是需要患者和医生深度沟通、在医生指导下,最终确定下来的。

  在摸索治疗方案的时候,保证病情不因为药物调整而出现明显反复是前提,不能一味追求低剂量,实践证明,不少患者病情复发是发生在降低药物治疗剂量的时候。在治疗中,患者自己掌握的主动性更强,需要主动复诊、及时和医生沟通情况。医生每天都要接诊大量的类似的患者,很少对某个患者印象深刻,更记不得某个患者具体的治疗方案。

  当患者提出“是否可以尝试一下改变药物剂量”,常常需要医生花费更多的时间,医生需要更认真地回顾以往的治疗记录、听取患者更多的情况。因此,患者要替医生考虑门诊时间问题,尽量选择门诊时间比较充足的情况就诊。从这个角度出发,把著名医院、著名专家定为主治医生的患者,是很吃亏的,医生会根本没有那么多时间。因此,类风湿关节炎治疗,长久看,选择风湿科年资浅的主治医生、普通专家,是有优势的。

  在治疗类风湿关节炎中,患者自己就医理念、就医行为,真的是很会影响疾病治疗结果、身体康复的。不要消极抱怨现在还不能完全治愈类风湿关节炎、治疗药物的副作用大、风湿科医生少等等客观不能自己掌握的事情,而是尽量了解疾病、了解治疗、了解医生困难,做一个相信科学、规范治疗的好患者,配合医生,让自己的疾病长治久安。

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